上肢の手術

Posted on 24th 5月 2011 by admin

  • 肩関節の手術:関節鏡手術,腱板縫合術、肩関節形成術、人工骨頭,人工関節など
  • 神経支配: C5-6->腕神経叢の上神経幹->肩甲上神経(肩関節,棘上筋,棘下筋を支配,皮膚知覚はない,肩の皮膚知覚はC3-4->頚神経叢->鎖骨上神経の支配)が肩関節の疼痛の約70%を支配すると言われますが,これをブロックしても肩の術後痛は完全にはとれないそうです.
    Suprascapular nerve block for postoperative pain relief in arthroscopic shoulder surgery: a new modality. A & A June 1997 vol. 84 no. 6 1306-1312
    教科書ではC5-6->腕神経叢の上神経幹->後神経束->腋窩神経とC5-6-7->腕神経叢の外側神経束->外側胸筋神経の関節枝も関与するGlenohumeral joint-Wikipediaとされていますが,その他の神経(筋皮神経など)の関与も示唆されています.
    COMBINED SUPRASCAPULAR AND AXILLARY (CIRCUMFLEX) NERVE BLOCK: THE SHOULDER BLOCK JNYSORA VOLUME15
    ですが,斜角筋間ブロックまたは鎖骨上ブロックでこれらすべての神経をブロックできるので,完璧な術後鎮痛が得られます.

    麻酔方法: 気管内挿管による全身麻酔+鎖骨上ブロック
    肩関節の手術は術後疼痛が強いので、神経ブロックを行います.現在,鎖骨上ブロックを行っていますが,斜角筋間ブロックでも完全な無痛が得られます.ARCR,ORCR,TSAなど術後長時間効かせたいときは,0.5%ポプスカインを用い,持続投与は行っていません.

  • 鎖骨骨折の手術
  • デルマトーム(C3-4->頚神経叢->鎖骨上神経)に従ってCervical Plexus Block Provides Postoperative Analgesia After Clavicle Surgery A & A May 2005 vol. 100 no. 5 1542-1543.
    のように頚神経叢ブロックを行った報告もありますが,一般的には斜角筋間ブロックが行われていると思います.
    麻酔方法: 気管内挿管による全身麻酔+局所浸潤麻酔
    それほど術後疼痛は強くないので,神経ブロックではなくアナペインの局所浸潤麻酔で対応することが多いです.

  • 上腕骨の手術
  • 神経支配:近位部は腋窩神経,骨幹部は筋皮神経,遠位部は橈骨,正中,尺骨神経
    上腕骨頚部骨折: 多くは大結節の下の外科頚骨折.高齢女性に多く,転倒で発生します.ローテーターカフにより骨頭は外転,外旋.骨幹部は内転,内旋.手術は髄内釘,プレート固定など.解剖頚骨折では骨端部の血流がすくなく骨頭壊死のリスクが高いので人工骨頭が選択されることがあります.
    骨幹部骨折: 頻度は高くありません.橈骨神経麻痺のリスクがあるので術前に確認する必要があります.手術は髄内釘が多いようです.
    麻酔方法:気管内挿管による全身麻酔+鎖骨上ブロック.
    成人の遠位部骨折: 関節内骨折では側臥位または腹臥位で後方切開によるORIF.尺骨神経麻痺のリスクがあり,術後関節拘縮が起きやすく,難しい手術とされています.
    麻酔方法:気管内挿管による全身麻酔+鎖骨上ブロック

  • 小児の上腕骨顆上骨折
  • 頻度の高い骨折で,整復位が得られたら経皮的ピンニング,得られなければ観血整復術が行われます.術後痛はそれほど強くなく,全身麻酔+局所浸潤麻酔で対応しています.
    麻酔方法:LMAによる全身麻酔+局所浸潤麻酔   

  • 肘関節の手術
  • 神経支配:筋皮,橈骨,正中,尺骨神経
    尺骨神経移行術など表層の手術では全身麻酔+局所浸潤麻酔で対応し,肘関節置換術,形成術など術後疼痛の強いものでは神経ブロックを行います.
    麻酔方法:LMAによる全身麻酔+腋窩ブロック

  • 前腕骨の手術
  • 神経支配:橈骨神経(手背側)と正中神経(手掌側)で大部分を支配します.肘頭は尺骨神経が関与.
    肘頭骨折,モンテジア骨折,ガレアッチ骨折など
    麻酔方法:LMAによる全身麻酔+腋窩ブロック

    橈骨遠位端骨折: 頻度の高い骨折で経皮ピンニング,プレート固定,創外固定などがおこなわれます.通常は腋窩ブロックが行われていると思いますが,当院ではSNAKEという創外固定がおこなわれており,短時間(15-20分)の手術なのでLMAによる全身麻酔に肘窩での橈骨神経ブロックを行っています.

  • 手の手術:手根幹開放術
  • 麻酔方法:LMAによる全身麻酔+局所浸潤麻酔
    短時間の手術で、術後の痛みは強くありません.
    母指CM関節の関節形成または関節固定術:手術時間がやや長く,局所浸潤麻酔では鎮痛効果が十分ではありません.
    麻酔方法:LMAによる全身麻酔+腋窩ブロック

  • 指の手術:靱帯縫合、腱移行術、骨折手術、断端形成術など
  • LMAによる全身麻酔+局所麻酔または指間ブロックの併用
    これらの手術は短時間で終了することが多く、術後の痛みも強くありません.局所麻酔には1%キシロカインまたは0.375%アナペインを使用します.